乳腺癌术后口服他莫昔芬引发急性胰腺炎
作者：发布时间：2023-04-21
乳腺癌的发病率逐年升高，内分泌治疗是常用的乳腺癌治疗方法。绝经前激素受体阳性型乳腺癌患者在肿瘤切除术后服用他莫昔芬已成为乳腺癌内分泌治疗的标准方案，疗程可持续5～10年。术后长期服用他莫昔芬的患者围绝经期症状较为常见，部分患者可出现严重血脂代谢异常，继而诱发高脂血症性重症胰腺炎（HAP）。
一、病历资料：
患者女，43岁，55kg, 患者于4小时前无明显诱因开始出现上腹痛，呈持续性，疼痛能耐受，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无反酸、烧心，在家未特殊处理，为求治疗，特来我院。患者自发病以来，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史： 既往有左侧“乳腺肿瘤”并手术切除病史3年。多次“高脂血症型胰腺炎”病史。“脂肪肝”病史。否认有肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，无重大外伤史及其它手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。检验指标 甘油三酯6.23mmol/L、胆固醇12.38mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.67 mmol/L、乳酸3.8 mmol/L、血红蛋白102g/L，PH7.49、血糖10 mmol/L，糖化血红蛋白6.01 mmol/L.
入院后给予奥美拉唑、生长抑素抑制胰腺分泌，非诺贝特‘降甘油三酯、乌司他丁抗炎，头孢哌酮舒巴坦抗感染等对症治疗，治疗后复查指标甘油三酯4.29mmol/L、胆固醇4.34mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.65 mmol/L、乳酸1.5 mmol/L、血红蛋白102g/L， 血糖9.38 mmol/L，患者无其它不适，病情好转，办理出院。
询问患者日常生活史，患者乳腺癌术后既往有左侧“乳腺肿瘤”并手术切除病史3年。术前无胰腺炎、无脂肪肝病史，术后长期服用他莫昔芬，近1年来多次“高脂血症型胰腺炎”。考虑患者急性胰腺炎与乳腺癌术后长期服用他莫昔芬引起血酯升高引起的胰腺炎。他莫昔芬在脂质代谢发挥部分雌激素作用： ①他莫昔芬为选择性雌激素受体调节剂，在脂质代谢中发挥部分雌激素作用，抑制肝素后溶脂酶（PHLA）活性，抑制甘油三酯脂酶，增加血清甘油三酯浓度。②他莫昔芬能够使脂肪酸合酶（FAS）的表达和活性显著下调，从而抑制脂肪酸β氧化。③他莫昔芬可影响脂质代谢中相关核受体的表达（雄激素受体、肝细胞核因子4α、固醇调节元件结合蛋白-1c），促进脂肪酸的合成，使TG水平明显升高。
因此对于乳腺癌术后服用他莫昔芬诱发重症胰腺炎的治疗关键在于及时、准确的诊断，并积极寻找可能的诱发因素。除行常规的CT、MRCP检查排除胆源性因素外，应行血脂检查，询问药物服用史；若有此类因素，应立即停用相关药物。快速、有效的降低血清甘油三酯水平，口服降脂药物（贝特类）。
二、乳腺癌术后进行内分泌治疗：
1.对于乳腺癌术后服用他莫昔芬致高脂血症胰腺炎后，可更换来曲唑完成后续内分泌治疗。是众多文献提示，来曲唑等非甾体类芳香化酶抑制剂可诱发严重的血脂异常（高胆固醇血症），在临床使用过程中应严密监测血脂。
2.患者术后未常规监测血脂，均于他莫昔芬治疗2年余并发重症高脂血症型胰腺炎；虽经积极治疗后痊愈，但应引起我们高度重视，在使用他莫昔芬时，不能因其可降低TC及LDL-C水平，就认为其具有血脂保护作用，而忽略对血脂的监测。
3.托瑞米芬降低TC及LDLC水平与他莫昔芬相当，且不影响TG水平；依西美坦对TC及LDL-C水平的影响与他莫昔芬相当，且可有效降低TG水平，在绝经后患者中可安全使用。
因此，乳腺癌术后使用他莫昔芬发生严重高甘油三酯血症或高脂血症性胰腺炎患者，定期监测血酯，也可更换托瑞米芬或甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）完成后续内分泌治疗，但不宜使用非甾体类芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑）。